بیماریهای مزمن و کوهنوردی
کوه ، نقرس ، ارتفاع
مقدمه
بیماری نقرس بیماری نادری نیست و شیوع آن هم در حال افزایش است.از آنجا که آرتریت(التهاب مفصل) آن بسیار شدید است و باعث اختلال شدید کار کرد اندام تحتانی میشود و از طرفی شرایط خاص ارتفاع نیز باعث بروز و تشدید این بیماری میشود در این مبحث ضمن مروری کوتاه بر این بیماری به بررسی رابطه نقرس و بیماران نقرسی با ارتفاع می پردازم.
مروری بر نقرس
سالانه میلیونها ویزیت سرپایی مربوط به آرتریت ناشی از نقرس (آرتریت نقرسی) انجام میشود. و شیوع این بیماری در حال افزایش است. نقرس ناشی از رسوب کریستالهای مونو سدیم اورات در بافتها است. که منجر به آرتریت - توده های بافت نرم(مانند توفوس) ـ سنگ کلیه و نفروپاتی اوراتی میشود.زمینه زیست شناختی که منجر به ایجاد نفرص میشود افزایش میزان اسید اوریک سرم ( هیپر اوریسمی) است.هیپر اوریسمی بدون علامت شایع است.و بطور معمول منجر به نقرص بالینی نمیشود. نقرص حاد اغلب به صورت حملات درد ـ اریتم ـ و تورم یک یا چند مفصل در اندام تحتانی بروز میکند.با مشاهده کریستالهای مونو سدیم اورات درون مایع ساینویال تشخیص قطعی میشود.
به عنوان خط اول درمان در نقرص حاد میتوان با توجه به بیماریهای همراه از داروهای ضد التهابی غیر استروییدی ( NSAID)یا کورتیکو استروییدها استفاده کرد . کلشی سین به عنوان خط دوم درمان مورد استفاده قرار میگیرد.بعد از اولین حمله نقرس تصحیح عوامل خطر قابل اصلاح ( برای مثال : رژیم غذایی حاوی پورین زیاد ـ الکل ـ چاقی ـ درمان دیورتیک) باید مورد توجه قرار گیرد . اگر بیمار مبتلا به نقرص دچار حملات مکرر شد و توفوس یا سنگ کلیه اسید اوریکی داشته یاشد از درمان پایین آورنده اورات استفاده میشود.شایع ترین درمان نقرص مزمن آلوپرینول است.در افرادی که عملکرد طبیعی کلیه دارند و سابقه ای از سنگ کلیه نیز ندارند. میتوان از عوامل اوریکوزوریک به عنوان درمان جایگزین استفاده کرد. طی درمان با عوامل کاهنده اورات بهتر است میزان دارو به تدریج به نحوی تنظیم شود که سطح اسید اوریک به کمتر از (6mg/dl (355Mmol/L برسد. همزمان با شروع داروهای کاهنده اسید اوریک . درمان پیشگیرانه با میزان کم کلشی سین به مدت ۳ ـ ۶ ماه ممکن است باعث کاهش حملات نقرس شود.
چند نکته درباره نقرس
شیوع هیپر اوریسمی بدون علامت تا ۱۰ برابر بیماری نقرس است.
میزان بروز سالانه نقرس در بیمارانی با سطح اسید اوریک ۷ -۹/۸ میلی گرم در دسی لیتر۵/٪ و در بیمارانی با سطح اسید اوریک ۹ میلی گرم در دسی لیتر و بیشتر ۵/۴٪ است.
از عوامل خطر که در رسوب کریستال نقش دارند میتوان به موارد زیر اشاره کرد: دمای پایین بدن(مفاصل) ـ عفونت ـ اسیدوز ـ نوسان سریع در غلظت اسد اوریک ـ تروما (ضربه)یی که به اولین مفصل متاتارسوفالنژیال (مفصل شست پا)هنگام راه رفتن وارد می شود ـ توقف یا شروع درمان با آلوپرینول ـ رژیم غذایی(اطلاعات نشان داده است که مصرف گوشت قرمز و غذا های دریایی باعث افزایش خطر نقرس میشوند اما فراورده های لبنی تاثیر حفاظتی بالقوه دارند).
در نقرس عمدتا مفاصل اندام تحتانی در گیر می شوند. این مسئله میتواند مربوط به عوامل هیدرو استاتیک باشد. در طول روز پاها در وضعیت آویزان قرار دارند و در نتیجه پلاسما وارد فضای بینابینی میشود.در هنگام شب آب سریعتر از اسید اوریک باز جذب می شود و به داخل عروق باز میگردد در نتیجه غلظت اسید اوریک در مایع بینابینی افزایش می یابد و این امر رسوب کریستالها را تسهیل میکند پایین بودن درجه حرارت مفصل نیز رسوب کریستالها را تسهیل میکند.
آرتریت حاد نقرسی اغلب در اندامهای تحتانی بروز میکند
شایع ترین مفاصل درگیر شونده شامل اولین مفصل متا تارسو فالانژیال(۷۰٪) و بعد تارسال میانی ـ مچ پا و زانو هستند.
نقرس حاد در اوایل صبح با درد اریتم و تورم آغاز میشود.و طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت به اوج میرسد.
حتی بدون درمان معمولا حملات در عرض ۵ تا ۷ روز بهبود می یابند.
از آنجا که درد مفاصل در آرتریت حاد نقرسی بسیار شدید است. به حدی که بیمار نمیتواند جوراب بپوشد یا حتی رو انداز را تحمل کند(وقتی حمله در شست پا است که ۷۰ ٪ موارد هم در این مفصل است). لذا بطور کامل باعث محدودیت حرکت و اختلال کارکرد فرد میشود. و این اتفاق میتواند در کوه و در ارتفاع بالا و در ساعتها و روزها فاصله با مراکز درمانی یک فاجعه باشد .فاجعه ای که در خوشبینانه ترین حالت میتواند مشکلی بزرگ برای یک کوهنورد وکلیه همراهان و اعضا تیم باشد.
میتوان تصور کرد که کوهنوردی که پایش ورم کرده آنقدر درد دارد که تحمل پوشیدن جوراب را هم ندارد. احیانا تب دارد و بی حال است. در یک برنامه کوهنوردی چه بلایی میتواند بر سر خود و همراهانش بیاورد. و از آنجا که مشخصه آرتریت حاد نقرسی شروع سریع آن طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت است. میتواند بدون هیچ گونه علامت قبلی بطور ناگهانی در یک برنامه بروز کند و مشکلات فراوانی ایجاد کند.
گرچه تاکنون در باره تشدید حملات نقرس حاد در ارتفاع بررسی خاصی صورت نگرفته است( یا بهتر است بگویم من ندیده ام)اما به نظر میرسد این حملات در کوه بیشتر باشند. به عوامل خطر زای بروز نقرس حاد دقت کنید( ردیف سوم و چهارم در بالا)میبیند که اینها شرایطی هستند که در کوه بیشتر ایجاد میشوند.
احتمال افت دمای بدن در کوه بسیار زیاد است درجات خفیف سرما زدگی را بسیاری از کوهنوردان در برنامه های زمستانی تجربه میکنند. ـ عفونت در کوه به علت در دسترس نبودن آسان درمان به راحتی درمان نمیشود. ـ اسیدوز در ورزشهای سنگین به علت تجمع اسید لاکتیک و در ارتفاع زدگی حتی در مراحل ابتدایی ایجاد میشود. ـ ترومابه انگشت شست به علت پیاده روی های طولانی در کوه شایع تر است .ـ رعایت رژیم غذایی در کوه با توجه به محدو دیت منابع غذایی سخت تر است. لذا بنظر میرسد با توجه به وجود فراوانی عوامل خطر در کوه احتمال بروز حملات حاد نقرس در کوه یا از کنترل خارج شدن بیماران تحت کنترل و یا بروز موارد جدید در حین کوهنوردی بیشتر باشد.
چه باید کرد؟
اقدامات ما به عنوان پزشک تیم برای جلوگیری از مواجهه با این وضعیت باید حول سه محور انجام شود.
بیمار یابی و کنترل ا فراد تیم برای تشخیص بیماران تا کنون تشخیص داده نشده(new case).
کنترل و تحت نظر داشتن افراد دارای هیپر یورسمی بدون علامت.
کنترل بیماران شناخته شده (known case).
پس باید به نکات زیر دقت کنبم:
توصیه میکنم همه مردان بالای ۳۰ سال و بخصوص بالای ۴۰ سال و زنان بالای ۵۰ سال حتما حداقل یک بار اسید اوریک خونشان را کنترل کنند.
در آزمایشات کنترل پیش از صعود در مردان بالای ۳۰ سال و زنان بالای ۵۰ سال بخصوص برای برنامه های پر خطر(مثل: برنامه های چند روزه ـ ارتفاعات بالا ـ صعودهای فنی ـ هیمالیا نوردی و ...) اسید اوریک خون را کنترل کنید و از نرمال بودن آن اطمینان حاصل کنید.
در حالت عادی توصیه میشود که بیماران که د ارای هیپر یورسمی بدون علامت هستند را درمان نکنیم .گرچه در هیچ منبعی توصیه ای برای کسانی که در مکانهای پر خطر فعالیت میکنند (مانند کوهنوردان) ندیدم اما فکر میکنم با توجه به شیوع ۵/۴ درصدی نقرس حاد در اسید اوریک بالای ۹ شاید بهتر باشد کسانی را که میخواهند به برنامه های پر خطر بروند و دارای اسید اوریک بالای ۹ و بدون علامت هستند درمان کنیم.
از آنجا که شروع درمان با آلوپرینول میتواند باعث حمله حاد نقرس شود لذا به هیچ وجه کسانی که به تازگی تحت درمان با آلوپرینول قرار گرفته اند نباید به کوه بروند.
قطع درمان با آلوپرینول نیز میتواند باعث آغاز گر حمله حاد نقرس باشد پس بیمارانی که به تازگی آلوپرینول خود را قطع کرده اند ( خودسرانه یا با دستور پزشک)نباید به کوه بروند.
در بیمارن نقرسی سطح اسید اوریک باید کاملا کنترل شده و زیر ۶ میلی گرم در دسی لیتر باشد.
حدود ۶۰ درصد بیمارانی که یک بار دچار حمله حاد نقرص میشوند طی ۱۲ ماه بعد از آن یک حمله دیگر خواهند داشت . پس کسانی که طی سال گذشته حمله داشته اند باید حتما قبل از کوه نوردی کاملا تحت کنترل باشند.گرچه رفتن آنها به برنامه های پر خطر شاید ماجرا جویی خطرناک باشد.
رعایت دقیق رژیم غذایی برای بیماران نقرسی در طی برنامه و روزهای قبل از آن بسیار حیاتی است.
در کوه عفونت بیمارن نقرسی سریعا و با دقت درمان و کنترل شود. بیماران نقرسی در صورت بروز عفونت تب دار بهتر است از ادامه برنامه صرف نظر کنند.
توصیه میکنم که پزشکان تیم ها همیشه چند قرص کلشی سین در کوله امداد با خود داشته باشند.
معمولا حتی بدون درمان حملات حاد طی ۷ -۵ روز فروکش میکنند .پس اگر در جایی هستید که خطر انتقال بیشتر از ماندن است و امکان ماندن هم دارید و امکان درمان نیز ندارید .می توانید صبر کنید تا شرایط بیمار برای راه رفتن بهتر شود.
بیماران نقرسی در انتخاب کفش باید بسیار دقت کنند و کفشهایی انتخاب کنند که پنجه آنها تنگ نباشد و داخل انها لایه ای نرم باشد جوراب مناسب بپوشندو بند کفشهایشان را هنگام فرود سفت کنند تا آسیب کمتری به پایشان وارد شود. ضمنا استفاده از باتوم بخصوص در هنگام فرود باعث میشود تا فشار کمتری به پاهایشان وارد شود.
اگر بیمار نقرسی هستید هرگز بدون مشورت پزشکتان و پزشک تیمتان به کوه نروید.
بیماری نقرس بیماری نادری نیست و شیوع آن هم در حال افزایش است.از آنجا که آرتریت(التهاب مفصل) آن بسیار شدید است و باعث اختلال شدید کار کرد اندام تحتانی میشود و از طرفی شرایط خاص ارتفاع نیز باعث بروز و تشدید این بیماری میشود در این مبحث ضمن مروری کوتاه بر این بیماری به بررسی رابطه نقرس و بیماران نقرسی با ارتفاع می پردازم.
مروری بر نقرس
سالانه میلیونها ویزیت سرپایی مربوط به آرتریت ناشی از نقرس (آرتریت نقرسی) انجام میشود. و شیوع این بیماری در حال افزایش است. نقرس ناشی از رسوب کریستالهای مونو سدیم اورات در بافتها است. که منجر به آرتریت - توده های بافت نرم(مانند توفوس) ـ سنگ کلیه و نفروپاتی اوراتی میشود.زمینه زیست شناختی که منجر به ایجاد نفرص میشود افزایش میزان اسید اوریک سرم ( هیپر اوریسمی) است.هیپر اوریسمی بدون علامت شایع است.و بطور معمول منجر به نقرص بالینی نمیشود. نقرص حاد اغلب به صورت حملات درد ـ اریتم ـ و تورم یک یا چند مفصل در اندام تحتانی بروز میکند.با مشاهده کریستالهای مونو سدیم اورات درون مایع ساینویال تشخیص قطعی میشود.
به عنوان خط اول درمان در نقرص حاد میتوان با توجه به بیماریهای همراه از داروهای ضد التهابی غیر استروییدی ( NSAID)یا کورتیکو استروییدها استفاده کرد . کلشی سین به عنوان خط دوم درمان مورد استفاده قرار میگیرد.بعد از اولین حمله نقرس تصحیح عوامل خطر قابل اصلاح ( برای مثال : رژیم غذایی حاوی پورین زیاد ـ الکل ـ چاقی ـ درمان دیورتیک) باید مورد توجه قرار گیرد . اگر بیمار مبتلا به نقرص دچار حملات مکرر شد و توفوس یا سنگ کلیه اسید اوریکی داشته یاشد از درمان پایین آورنده اورات استفاده میشود.شایع ترین درمان نقرص مزمن آلوپرینول است.در افرادی که عملکرد طبیعی کلیه دارند و سابقه ای از سنگ کلیه نیز ندارند. میتوان از عوامل اوریکوزوریک به عنوان درمان جایگزین استفاده کرد. طی درمان با عوامل کاهنده اورات بهتر است میزان دارو به تدریج به نحوی تنظیم شود که سطح اسید اوریک به کمتر از (6mg/dl (355Mmol/L برسد. همزمان با شروع داروهای کاهنده اسید اوریک . درمان پیشگیرانه با میزان کم کلشی سین به مدت ۳ ـ ۶ ماه ممکن است باعث کاهش حملات نقرس شود.
چند نکته درباره نقرس
شیوع هیپر اوریسمی بدون علامت تا ۱۰ برابر بیماری نقرس است.
میزان بروز سالانه نقرس در بیمارانی با سطح اسید اوریک ۷ -۹/۸ میلی گرم در دسی لیتر۵/٪ و در بیمارانی با سطح اسید اوریک ۹ میلی گرم در دسی لیتر و بیشتر ۵/۴٪ است.
از عوامل خطر که در رسوب کریستال نقش دارند میتوان به موارد زیر اشاره کرد: دمای پایین بدن(مفاصل) ـ عفونت ـ اسیدوز ـ نوسان سریع در غلظت اسد اوریک ـ تروما (ضربه)یی که به اولین مفصل متاتارسوفالنژیال (مفصل شست پا)هنگام راه رفتن وارد می شود ـ توقف یا شروع درمان با آلوپرینول ـ رژیم غذایی(اطلاعات نشان داده است که مصرف گوشت قرمز و غذا های دریایی باعث افزایش خطر نقرس میشوند اما فراورده های لبنی تاثیر حفاظتی بالقوه دارند).
در نقرس عمدتا مفاصل اندام تحتانی در گیر می شوند. این مسئله میتواند مربوط به عوامل هیدرو استاتیک باشد. در طول روز پاها در وضعیت آویزان قرار دارند و در نتیجه پلاسما وارد فضای بینابینی میشود.در هنگام شب آب سریعتر از اسید اوریک باز جذب می شود و به داخل عروق باز میگردد در نتیجه غلظت اسید اوریک در مایع بینابینی افزایش می یابد و این امر رسوب کریستالها را تسهیل میکند پایین بودن درجه حرارت مفصل نیز رسوب کریستالها را تسهیل میکند.
آرتریت حاد نقرسی اغلب در اندامهای تحتانی بروز میکند
شایع ترین مفاصل درگیر شونده شامل اولین مفصل متا تارسو فالانژیال(۷۰٪) و بعد تارسال میانی ـ مچ پا و زانو هستند.
نقرس حاد در اوایل صبح با درد اریتم و تورم آغاز میشود.و طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت به اوج میرسد.
حتی بدون درمان معمولا حملات در عرض ۵ تا ۷ روز بهبود می یابند.
کوه نقرس ارتفاع
از آنجا که درد مفاصل در آرتریت حاد نقرسی بسیار شدید است. به حدی که بیمار نمیتواند جوراب بپوشد یا حتی رو انداز را تحمل کند(وقتی حمله در شست پا است که ۷۰ ٪ موارد هم در این مفصل است). لذا بطور کامل باعث محدودیت حرکت و اختلال کارکرد فرد میشود. و این اتفاق میتواند در کوه و در ارتفاع بالا و در ساعتها و روزها فاصله با مراکز درمانی یک فاجعه باشد .فاجعه ای که در خوشبینانه ترین حالت میتواند مشکلی بزرگ برای یک کوهنورد وکلیه همراهان و اعضا تیم باشد.
میتوان تصور کرد که کوهنوردی که پایش ورم کرده آنقدر درد دارد که تحمل پوشیدن جوراب را هم ندارد. احیانا تب دارد و بی حال است. در یک برنامه کوهنوردی چه بلایی میتواند بر سر خود و همراهانش بیاورد. و از آنجا که مشخصه آرتریت حاد نقرسی شروع سریع آن طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت است. میتواند بدون هیچ گونه علامت قبلی بطور ناگهانی در یک برنامه بروز کند و مشکلات فراوانی ایجاد کند.
گرچه تاکنون در باره تشدید حملات نقرس حاد در ارتفاع بررسی خاصی صورت نگرفته است( یا بهتر است بگویم من ندیده ام)اما به نظر میرسد این حملات در کوه بیشتر باشند. به عوامل خطر زای بروز نقرس حاد دقت کنید( ردیف سوم و چهارم در بالا)میبیند که اینها شرایطی هستند که در کوه بیشتر ایجاد میشوند.
احتمال افت دمای بدن در کوه بسیار زیاد است درجات خفیف سرما زدگی را بسیاری از کوهنوردان در برنامه های زمستانی تجربه میکنند. ـ عفونت در کوه به علت در دسترس نبودن آسان درمان به راحتی درمان نمیشود. ـ اسیدوز در ورزشهای سنگین به علت تجمع اسید لاکتیک و در ارتفاع زدگی حتی در مراحل ابتدایی ایجاد میشود. ـ ترومابه انگشت شست به علت پیاده روی های طولانی در کوه شایع تر است .ـ رعایت رژیم غذایی در کوه با توجه به محدو دیت منابع غذایی سخت تر است. لذا بنظر میرسد با توجه به وجود فراوانی عوامل خطر در کوه احتمال بروز حملات حاد نقرس در کوه یا از کنترل خارج شدن بیماران تحت کنترل و یا بروز موارد جدید در حین کوهنوردی بیشتر باشد.
چه باید کرد؟
اقدامات ما به عنوان پزشک تیم برای جلوگیری از مواجهه با این وضعیت باید حول سه محور انجام شود.
بیمار یابی و کنترل ا فراد تیم برای تشخیص بیماران تا کنون تشخیص داده نشده(new case).
کنترل و تحت نظر داشتن افراد دارای هیپر یورسمی بدون علامت.
کنترل بیماران شناخته شده (known case).
پس باید به نکات زیر دقت کنبم:
توصیه میکنم همه مردان بالای ۳۰ سال و بخصوص بالای ۴۰ سال و زنان بالای ۵۰ سال حتما حداقل یک بار اسید اوریک خونشان را کنترل کنند.
در آزمایشات کنترل پیش از صعود در مردان بالای ۳۰ سال و زنان بالای ۵۰ سال بخصوص برای برنامه های پر خطر(مثل: برنامه های چند روزه ـ ارتفاعات بالا ـ صعودهای فنی ـ هیمالیا نوردی و ...) اسید اوریک خون را کنترل کنید و از نرمال بودن آن اطمینان حاصل کنید.
در حالت عادی توصیه میشود که بیماران که د ارای هیپر یورسمی بدون علامت هستند را درمان نکنیم .گرچه در هیچ منبعی توصیه ای برای کسانی که در مکانهای پر خطر فعالیت میکنند (مانند کوهنوردان) ندیدم اما فکر میکنم با توجه به شیوع ۵/۴ درصدی نقرس حاد در اسید اوریک بالای ۹ شاید بهتر باشد کسانی را که میخواهند به برنامه های پر خطر بروند و دارای اسید اوریک بالای ۹ و بدون علامت هستند درمان کنیم.
از آنجا که شروع درمان با آلوپرینول میتواند باعث حمله حاد نقرس شود لذا به هیچ وجه کسانی که به تازگی تحت درمان با آلوپرینول قرار گرفته اند نباید به کوه بروند.
قطع درمان با آلوپرینول نیز میتواند باعث آغاز گر حمله حاد نقرس باشد پس بیمارانی که به تازگی آلوپرینول خود را قطع کرده اند ( خودسرانه یا با دستور پزشک)نباید به کوه بروند.
در بیمارن نقرسی سطح اسید اوریک باید کاملا کنترل شده و زیر ۶ میلی گرم در دسی لیتر باشد.
حدود ۶۰ درصد بیمارانی که یک بار دچار حمله حاد نقرص میشوند طی ۱۲ ماه بعد از آن یک حمله دیگر خواهند داشت . پس کسانی که طی سال گذشته حمله داشته اند باید حتما قبل از کوه نوردی کاملا تحت کنترل باشند.گرچه رفتن آنها به برنامه های پر خطر شاید ماجرا جویی خطرناک باشد.
رعایت دقیق رژیم غذایی برای بیماران نقرسی در طی برنامه و روزهای قبل از آن بسیار حیاتی است.
در کوه عفونت بیمارن نقرسی سریعا و با دقت درمان و کنترل شود. بیماران نقرسی در صورت بروز عفونت تب دار بهتر است از ادامه برنامه صرف نظر کنند.
توصیه میکنم که پزشکان تیم ها همیشه چند قرص کلشی سین در کوله امداد با خود داشته باشند.
معمولا حتی بدون درمان حملات حاد طی ۷ -۵ روز فروکش میکنند .پس اگر در جایی هستید که خطر انتقال بیشتر از ماندن است و امکان ماندن هم دارید و امکان درمان نیز ندارید .می توانید صبر کنید تا شرایط بیمار برای راه رفتن بهتر شود.
بیماران نقرسی در انتخاب کفش باید بسیار دقت کنند و کفشهایی انتخاب کنند که پنجه آنها تنگ نباشد و داخل انها لایه ای نرم باشد جوراب مناسب بپوشندو بند کفشهایشان را هنگام فرود سفت کنند تا آسیب کمتری به پایشان وارد شود. ضمنا استفاده از باتوم بخصوص در هنگام فرود باعث میشود تا فشار کمتری به پاهایشان وارد شود.
اگر بیمار نقرسی هستید هرگز بدون مشورت پزشکتان و پزشک تیمتان به کوه نروید.
کوه پیش روی شماست هیچ چیز مانع کوه رفتن شما
نمیشود. اما صعود آگاهانه و با احتیاط موهبت کوه
را بار دگر نیز به شما ارزانی خواهد کرد.
نمیشود. اما صعود آگاهانه و با احتیاط موهبت کوه
را بار دگر نیز به شما ارزانی خواهد کرد.
منبع: وبلاگ پزشکی کوهستان
